PANITIA PENDAFTARAN SANTRI-SANTRIWATI BARU
PONDOK PESANTREN
BAITUL ARQOM
BALUNG JEMBER INDONESIA
Jl. Karang Duren No. 32 Balung Jember Jawa Timur
Telp. 08113635341 / 081533451959
https://www.baitularqom.id/ email : admin@baitularqom.id / ponpes.batar@gmail.com


BUKTI PENDAFTARAN SANTRI - SANTRIWATI BARU
TAHUN PELAJARAN 2026

TANGGAL PENDAFTARAN : 1970-01-01 00:00:00
NO. PENDAFTARAN :
NAMA LENGKAP :
TEMPAT TANGGAL LAHIR : ,
JENIS KELAMIN :
ASAL SEKOLAH :
NISN :
ALAMAT RUMAH :
NO. TELP :

BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI

NO BERKAS ADA TIDAK JUMLAH
1. Bukti Pendaftaran
2. Fc. Ijazah
3. Fc. SKHUN
4. Fc. Akte Kelahiran
5. Fc. Kartu Keluarga (KK)
6. Fc. Kartu NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
7. Fc. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/PKH/ KKS
8. Pas Photo 3x4 Hitam Putih 6 lembar

Tanggal Verifikasi : ......................................

Panitia





...............................................

................., ..........................2026

Pendaftar





.....................................................