Formulir Pendaftaran

Nama Lengkap

Username

Alamat E-mail

Kata Sandi

Konfirmasi Kata Sandi

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Laki-LakiPerempuan

Anak Ke

SD / MI Masuk Tahun

SD / MI Tamat Tahun

SMP / Mts Masuk Tahun

SMP / Mts Tamat Tahun

Sekolah Asal

Nomor STTB

Nomor Induk Siswa Nasional ( NISN )

Nama Orang Tua / Ayah (Sesuai STTB)

Nama Orang Tua Ibu (Sesuai STTB)

Alamat Lengkap (Sesuai KTP)

Pekerjaan Orang Tua (Ayah)

Pekerjaan Orang Tua (Ibu)

Nama Wali (Jika Tidak Orang Tua)

Alamat Lengkap Wali

Pekerjaan Wali

Nomor HP / WhatsApp Aktif (Milik Orang Tua)

Only fill in if you are not human